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盱眙县职工特殊疾病互济会知识问答

发布时间:2025-05-21    浏览:4 次

什么是职工特殊疾病互济会?

答:职工特殊疾病互济会是工会组织动员广大职工发扬团结友爱、互助互济的集体主义精神,按照权利义务相结合、不以盈利为目的的原则,通过职工个人交费或职工、单位、工会共同负担等方式筹集资金,在职工遭遇重大疾病时,向职工提供经济帮助的一种群众性互助互济活动。它是职工医疗保障制度的重要补充,是工会帮扶救助体系的重要组成部分,是由党委领导、政府支持、工会运作、职工参与、互济受益的一项群众性互助活动,不影响职工按国家规定应享受的各项劳保福利待遇。

02

参加互济会有哪些好处?

答:开展职工特殊疾病互济会,通过职工之间互助互济,“聚小钱,办大事”,实现“无病我帮人,有病人帮我”,缓解患病住院职工个人自付医疗费用过高造成的经济困难,使职工在患病住院时,除享受基本医疗保险待遇外,还能得到互助活动给予的补助,以减轻职工的经济负担,提高职工医疗保障水平。职工参加互济会,有三重意义,一是充分发扬工人阶级团结互助的光荣传统和乐于助人的高尚品德;二是为职工本人“买”下一份放心、一份保障;三是为家人再添一份保障。

03

哪些人可以参加互济会?

答:凡本县辖区范围内的党政机关、事业单位、企业、社会组织(以下简称“用人单位”)中,以工资收入为主要生活来源的劳动者,均可通过其所属单位工会申请,加入互济会。

未确定劳动关系的新就业形态劳动者,可以通过区域、行业工会或地方总工会统一组织等方式加入互济会。

04

互济会的保障期多久?

答:职工医疗互助保障期限为一至二年,从办结参会手续后的次日零时起至保障活动期满日的二十四时止。

05

怎样加入互济会?

答:本会只接受由工会统一组织职工参加,原则上职工人数100人以上的用人单位参加率不低于80%,100人以下的要全员参加。具体为由本单位工会牵头组织本单位职工集体参加,未成立工会的可由上级工会同意后并入上级工会一起加入,也可单独成立工会加入互济会。

06

会费的来源有哪些?

答:参加职工医疗互助保障的互助金可由职工个人、用人单位和工会交纳。

07

互助金怎么交?

答:职工互济会会费缴纳标准为:每人每期不超过200元,保障期1年的,50元/人/份;保障期2年的,100元/人/份。互助金每人最多可以交纳两份,由基层工会参加互济会时一次性交纳。互助金一经交纳,不论是否享受互助补助待遇,一律不予退还。

08

单位新入职职工可以加入互济会吗?

答:用人单位入会后,因工作关系需要新增人员的,可凭社保相关证明进行办理。到单位保障期截止时间不满一年的,按一年交纳会费;到单位保障期截止时间超过一年的,按两年交纳会费。新增人员的保障期截止时间与单位保障期截止时间同步。

09

缴费后,会员享受哪些补助待遇?

答:会员保障期内可享有特殊疾病互助、普通住院互助和意外伤害互助三个类别的互助待遇。

(一) 会员保障期内初患办法所列明的30种特殊疾病,补助标准如下:

1.会员在保障生效60天(含60天)观察期内,初次患上特殊疾病的一种或多种的,可以一次性领取慰问金1000元(每份)。

2.会员在保障生效60天(不含60天)观察期后,初次患上特殊疾病的一种或多种的,按个人自付部分的50%给付互助金(含医保报销后,规定病种特定门诊个人自付医疗费用),最高给付限额为20000元;两份会费的互助金的最高给付限额为30000元。

(二)会员保障期内因患非特殊疾病在二甲及以上(含二甲)甲级医院住院治疗的,可申请普通住院互助金。具体标准为:

缴纳一份会费的会员按住院医疗费用个人自付总额的20%补助,互助金最高给付金额不超过2000元。

缴纳二份会费的会员按住院医疗费用个人自付总额的30%补助,互助金最高给付金额不超过5000元。

(三)会员保障期内发生非工伤意外伤害造成亡故或残疾者,可申请意外伤害互助金,具体补助标准如下:

1.意外亡故:给予一次性补助10000元(会员因个人身体原因猝死参照执行)。

2.意外致残:经鉴定达到相应等级的,给予一次性补助,其中:十至九级伤残补助1000元,八级至七级伤残补助2000元,六级至五级伤残补助3000元,四级伤残补助4000元,三级伤残补助5000元,二级伤残补助6000元,一级伤残补助7000元。

10

门诊费用可以报销吗?

答:会员保障期内因患非本《办法》所列明的特殊疾病在规定病种特定门诊治疗的,经基本医疗保险主管机构批准、基本医疗保险统筹报销后,医疗费用的个人自付部分参照普通住院互助金申请标准予以补助。

会员保障期内因患特殊疾病需要使用靶向药治疗的,提供医院出具的相关证明后,以靶向药自费金额5%的比例给予补助,补助金额计入该保障期互助金的最高给付限额。

11

入会之前生病住院可以报销吗?

答:会员入会前已患有本《办法》规定的一类或多类特殊疾病的会员,在保障期内产生相关医疗费用的,可以由互济会发放500元一次性慰问金,对既往疾病不享受特殊疾病保障待遇;已经按照规定领取过特殊疾病互助金的会员,互助保障期满后再次续保时,对既往疾病不再享受特殊疾病保障待遇。

入会前患非特殊疾病住院的不予报销。

12

特殊疾病和普通住院都有的情况下怎么报销?

答:会员保障期内如申请普通住院互助金后,又初患本《办法》所列明的特殊疾病或发生非工伤意外伤害造成亡故(残疾),可继续申请特殊疾病互助金或意外伤害互助金,但须扣除已经领取的普通住院补助金。

会员保障期内如申请特殊疾病补助金后,又患普通疾病住院治疗或发生非工伤意外伤害造成亡故(残疾),则不可申请普通住院互助金或意外伤害互助金。

会员同一保障期内给付达到限额后本保障期内保障责任即告终止。

13

什么时间可以申请互济会补助?

答:会员保障期内患病住院治疗的,出院后须及时申请互助金。如因病情或受其他特殊因素影响保障期截止之日前未能申请互助金,在会员所在单位续交互助金的前提下,自保障期截止之日起六个月内可继续申请互助金,但需单位出具相关情况说明。会员保障期截止之日起六个月内仍未向互济会提交互助金申领手续的,视为放弃申请互助金的权利。

14

会员配偶或子女可以申请互济会救助吗?

答:凡是在保障期内未享受补助的会员,其配偶(未达退休年龄且无收入来源)或未成年子女有一方在保障期内患本《办法》列明的特殊疾病,视其个人自付情况予以一次性困难救助,最高救助金额2000元(每份)。会员配偶、子女因患特殊疾病享受补助后,互助金额计入会员本人应该享受互助待遇的最高支付限额。

15

怎样申请互助金补助,需提供哪些材料?

答:申请互助金时,会员本人或单位可通过微信服务平台和PC端服务平台进行线上办理(暂未开通此功能,目前统一到县总工会帮扶中心办理),也可携带相关材料现场办理,经县总工会帮扶中心审核上报,市互济会秘书处、理事会研究审批后发放。

会员申领互助金时,需提供以下材料:

1.会员身份证、银行卡(或已开通的社会保障卡);

2.二甲及以上甲级医院的出院小结(记录)、确诊的病理检查报告;住院结算单;

4.申领意外伤害互助金时,需会员所在单位出具的意外事故证明、法定机构出具的死亡证明或残疾鉴定证明;

5.单位为已故会员申领互助金,应提交法定机构出具的死亡证明,以及受益人的身份证及关系证明材料(如结婚证、户口簿等);

6.其他必须提供的相关材料。

16

哪些情况不享受互济会保障待遇?

答:下列原因,会员不享受本活动的保障待遇:

1.战争、军事行动、暴动、恐怖活动或其他武装叛乱期间;

2.原子能、核能装置的污染或辐射造成的疾病;

3.不可抗力的自然灾害;

4.违法犯罪行为,从事违法、犯罪活动期间或者被依法拘留、服刑期间;

5.故意行为,挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

6.会员或其所在用人单位故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他欺骗行为;

7.酗酒或者受酒精、毒品、管制药品影响;

8.交通事故导致的;

9.医院误诊、医疗事故、药物过敏等导致的或医疗期间拒绝接受治疗(检查),疾病性质尚未最终确定的;

10.不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、葡萄胎、节育(含绝育)、上环、取环等生育类的;

11.由精神科疾病导致的;

12.在非认可的医疗机构(国外、境外医疗机构、康复医院、私人诊所等)治疗的;

13.从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛车等高风险运动;

14.常规健康检查、疗养,特别护理,或以物理治疗为主的医疗行为;

15.整容、整容手术、美容、美容手术、矫形、矫形手术、外科整形手术、变性手术、预防性手术(如预防性阑尾切除),但因意外伤害所致的矫形手术、外科整形手术不在此限;

16.工伤、生育、职业病、由责任方承担的或者其他非疾病原因导致的。

17

30类特殊疾病是指哪些?

答:《淮安市职工医疗互助保障暂行办法》规定的30类特殊疾病:

(1)急性心肌梗塞

指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:

①典型临床表现,例如急性胸痛等;

②新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;

③心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;

④发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。

(2)冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)

指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

(3)恶性肿瘤

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内:

①原位癌;

②相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病;

③皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);

④TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;

⑤甲状腺癌(不包括未分化甲状腺癌及已发生淋巴转移的甲状腺癌)。

(4)终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)

指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

(5)重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏、胰脏或肺脏的异体移植手术。

造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。

(6)白血病

指恶性白血球过多症,出现全身脏器转移,经治疗仍丧失劳动能力和生活自理能力者,但慢性淋巴性白血病除外。

(7)良性脑肿瘤

指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:

①实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;

②实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

(8)严重烧、烫伤

指烧、烫伤面积占30%以上(含本数);或者Ⅲ度以上烧、烫伤面积占10%以上;或者烧、烫伤面积虽然不足30%,但有下列情况之一者:

①全身病情较重或已有休克者;

②有复合伤、合并伤或化学中毒者;

③重度吸入性损伤。

(9)瘫痪

指因疾病导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊180天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。

(10)多个肢体缺失

指因疾病导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干段以上)全性断离。

(11)严重运动神经元病

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。

(12)双目失明

指因疾病导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:

①眼球缺失或摘除;

②矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算);

③视野半径小于5度。

(13)语言能力丧失

指因疾病导致完全丧失语言能力,经过积极治疗至少12个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

(14)重症帕金森病

是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件:

①药物治疗无法控制病情;

②自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

继发性帕金森综合征不在保障范围内。

(15)严重阿尔茨海默病

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

(16)心脏瓣膜移植术

指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

(17)系统性红斑狼疮

肾脏病理诊断符合世界卫生组织(WHO)对狼疮性肾炎分类中的第3,4,5,6型。

严重系统性红斑狼疮性肾病:系统性红斑狼疮是累及多系统、多器官的具有多种自身抗体的免疫性疾病。系统性红斑狼疮性肾病,又称为狼疮性肾炎,是系统性红斑狼疮累及肾脏,造成肾功能损伤。须由肾脏病理学检查结果证实或经临床确诊,并符合下列WHO诊断标准定义的Ⅲ型至Ⅴ型狼疮性肾炎。

世界卫生组织(WHO)狼疮性肾炎分型:

Ⅰ型(微小病变型):镜下阴性,尿液正常;

Ⅱ型(系膜病变型):中度蛋白尿,偶有尿沉渣改变;

Ⅲ型(局灶及节段增生型):蛋白尿,尿沉渣改变;

Ⅳ型(弥漫增生型):急性肾炎伴有尿沉渣改变或肾病综合征;

Ⅴ型(膜型):肾病综合征或重度蛋白尿。

其它类型的红斑性狼疮,如盘状狼疮,仅累及血液及关节等其它系统的系统性红斑狼疮不在保障范围内。

(18)急性或亚急性重症肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:

①重度黄疸或黄疸迅速加重;

②肝性脑病;

③B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;

④肝功能指标进行性恶化。

(19)慢性肝功能衰竭失代偿期

指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件:

①持续性黄疸;

②腹水;

③肝性脑病;

④充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

(20)严重重症肌无力

指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病,临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力,颅神经眼外肌最易累及,也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉。且须满足下列全部条件:

①经药物或胸腺手术治疗一年以上无法控制病情,丧失正常工作能力;

②出现眼睑下垂,或延髓肌受累引起的构音困难、进食呛咳,或由于肌无力累及延髓肌、呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象;

③症状缓解、复发及恶化的交替出现,临床接受新斯的明等抗胆碱酯酶药物治疗的病史。

(21)严重多发性硬化症

指因中枢神经系统脱髓鞘疾病,导致不可逆的运动或感觉功能障碍,临床表现为视力受损、截瘫、平衡失调、构音障碍、大小便机能失调等症状。

不可逆指运动或感觉功能障碍初次诊断后需持续180天以上。须由断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且须满足下列全部条件:

①明确出现因视神经、脑干或脊髓损伤等导致的上述临床症状;

②散在的、多样性的神经损伤;

③上述临床症状反复发作、恶化及神经损伤的病史纪录。

(22)深度昏迷

指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgowcomascale)结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

(23)双耳失聪

指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失,在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下,平均听阈大于90分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

(24)严重原发性肺动脉高压

指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级,且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。

(25)脑炎后遗症或脑膜炎后遗症

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

①一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

③自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

(26)脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

①一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

③自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

(27)严重脑损伤

指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

①一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

③自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

(28)重型再生障碍性贫血

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。

须满足下列全部条件:

①骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断;

②外周血象须具备以下三项条件:一是中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L;二是网织红细胞<1%;三是血小板绝对值≤20×109/L。

(29)主动脉手术

指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。

动脉内血管成形术不在保障范围内。

(30)系统性硬化病(硬皮病)

一种以皮肤、血管和内脏器官出现异常纤维化为特征的系统性结缔组织病,表现为进行性的皮肤和内脏器官的胶原化和纤维化,以及伴有皮肤和器官损害的阻塞性血管病(血管栓塞)。须经相关专科主任级医师确诊且需提供下列一项或一项以上内脏器官受累的检查报告及诊疗记录:

肺脏:肺部病变进而发展为肺动脉高压、肺心病;

心脏:心室功能受损至少达到当时纽约心脏协会对心脏损害分类的第3级;

肾脏:肾脏受损导致出现肾功能不全。 

政策咨询:盱眙县总工会帮扶中心  电话:0517-88231313